Sabtu, 23 Februari 2013

CONTOH ASKEB NIPAS FISIOLOGIS


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS
NY. W 20 TAHUN P1A0 5 JAM POST PARTUM DENGAN NIFAS FISIOLOGIS
DI RSUD CIAMIS
TAHUN 2011

Tanggal Pengkajian    : 05 Mei 2011
Tempat Pengkajian     : Ruang Delima (VK)
Waktu Pengkajian       : 01.15 WIB
No. RM                       : 232870
Pengkaji                      : Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis

A.  DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan
B.  DATA OBJEKTIF
1.    Keadaan umum                       : baik
Keadaan emosional     : stabil
Kesadaran                    : composmentis
2.    Tanda-tanda vital
TD        : 110/70 mmHg                       BB sebelum hamil       : 47 kg
N           :  78 x/ menit                           BB setelah hamill        : 57 kg
R           :  22x/menit                             TB                               : 153 cm
S           :  36,5 ˚ C
3.    Pemeriksaan Fisik
a)  Kepala           : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut warna hitam dan bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.
b)  Muka              : Tidak oedema, tidak ada cloasmagravidarum
c)  Mata               : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
d)  Hidung             : Simetris, tidak ada nyeri  tekan,  tidak ada polip, tidak ada pengeluaran secret atau lendir
e)  Mulut               : Bibir lembab tidak pucat, warna kemerahan, tidak ada stomatitis, gigi bersih dan tidak ada caries dentist
f)   Telinga            : Telinga simetris, tidak ada benjolan-/-, tidak ada nyeri tekan-/-, telinga simetris, tidak ada benjolan-/-, tidak ada nyeri tekan-/-, fungsi pendengaran baik+/+, tidak ada pengeluaran secret atau cairan-/-
g)  Leher               : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, KGB.
h)  Dada               : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi
i)    Payudara        : Simetris, putting susu menonjol+/+, pengeluaran colostrum+/+, aerola menghitam+/+, tidak ada benjolan_/_, tidak ada nyeri tekan_/_, tidak ada pembengkakan kelenjar axiler
j)    Abdomen        : Tidak ada luka bekas opersi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada striae gravidarum, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tidak ada retraksi atau dimpling
k)  Ekstremitas
Atas      : Gerak bebas+/+, tidak oedema-/-, tidak ada turgor, tidak ada  kekakuan sendi+//+, terpasang infus RL di tangan kiri.
Bawah  : Gerak bebas+/+, tidak oedema-/-, tidak ada turgor, tidak adakekakuan sendi-/-,  refleks pattela+/+
l)    Punggung       : Tidak ada kelainan
m) Genetalia        : Pengeluaran pervaginam lochea rubra, warna merah  jumlah ± 10 cc konsistensi cair agak kental, tidak ada bejolan kelenjar bartholini
n)   Anus               : Tidak ada haemoroid
4.    Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

C.  ANALISA DATA
P1A0 post partum 5 jam fisiologis
Masalah potensial  : perdarahan dan infeksi
D.  PENATALAKSANAAN
1)     Observasi keadaan umum ibu dan ttv dan memberitahukan hasil pemeriksaan fisik pada ibu dan keluarga
2)     Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ibu
a)  TD       :110/70 mmHg
b)  Nadi    :  78x/menit
c)  R         :  22x/menit
d)  S         :  36,5˚ C
3)     Mengobservasi pengeluaran pervaginam
4)     Memberitahukan ibu mengenai ciri kontraksi uterus yang baik dengan cara ibu memegang perutnya dan apabila uterus teraba keras berarti  kontraksi uterusnya baik, dan apabila teraba lunak atau lembek berarti kontraksi uterusnya buruk
5)     Tanda-tanda bahaya post partum, seperti :
6)     Mengganti pembalut, cebok depa belakang pakai sabun dan jangan pakai air hangat
7)     Memberitahukan ibu agar menyusui bayinya secara nir jadwal dan memberitahukan ASI Ekslusif
8)     Memberitahukan tanda bahaya pada bayi, seperti :
·      Bayi tidak bernafas
·      Tidak menetek
·      Aktivitas bayi lemah
·      Nafas cepat
·      Sesak
·      Kulit bayi kebiruan, dan
·      Tangis bayi merintih
9)     Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAB dan BAK
10)   Menganjurkan ibu untuk tidur atau beristirahat
11)   Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang bergizi untuk memulihkan kondisi ibu  dan untuk meningkatkan produksi ASI
12)   Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP


Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam ke
waktu
TD
N
S
TFU
Kontraksi uterus
Jumlah urine
Jumlah darah yang keluar
1



































2































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar