Sabtu, 13 Februari 2010

contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP

TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.

O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%

A = Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda dengan anemia ringan

P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

E = Evaluasi
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

11 komentar:

  1. tolong minta di jelaskan pada bagian assesment??kenapa harus ada umur dan kenapa anemia ringan nya ga di simpan di diagnosa ibu?

    BalasHapus
  2. Sama dengan pendapat anonim.... Knp anemia g termasuk dalam diagnosa?

    BalasHapus
  3. for anonim : Assesment itu di bagi menjadi diagnosa kebidanan yang GPA keadaan bayi dsb,umur kehamilan dan masalah potensial yaitu yang mengarah ke diagnosa potensial seperti kalau ibu mengalami anemia berarti masalah potensialnya anemia berat kalau tidak di tanggulangi segera.
    fitri : nanti biar lebih jelasnya saya post kan materi metode askeb nya ya...tunggu aja ya teman makasih atas koment nya

    BalasHapus
  4. ada contoh soap nifas'y ga..?????????/

    BalasHapus
  5. ada contoh soap INC g?

    BalasHapus
  6. ada contoh SOAP patologi gak ???
    untuk kasus ibu hamil dengan toksoplasmosis

    BalasHapus
  7. apa keterkaitan manajemen kebidanan dan pendokumentasian soap?

    BalasHapus
  8. SOAP kok masih ada E nya jadinya SOAPE dong? kalo didalam SOAP evaluasi nya sudah di masukan ke dalam planning/penatalaksanaan.

    BalasHapus
  9. dokumentasi kebidanan banyak juga yach ternyata... kirain cuman askeb itu saja
    salam kenal dari blogger seberang (^_^)

    BalasHapus